Inschrijven – Huisartsenpraktijk Karman – Zeewolde
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Karman
Krachtenveld 1-02 3893 CD
Zeewolde

Inschrijven

 

 

 

Wij zijn open voor nieuwe inschrijvingen.

Indien u zich wilt inschrijven, gelden de volgende afspraken:

 

  • U kunt online via de website ingeschreven worden maar u kunt ook ons papieren Inschrijfformulier op de praktijk inleveren.

 

  • Het inschrijfformulier moet voor alle huisgenoten, die ook patiënt willen worden, apart ingevuld worden.

 

  • Na de geboorte is het van belang dat uw kind direct wordt ingeschreven. Elektronische brieven van de verloskundige of gynaecoloog kunnen zo deel uit maken van het nieuwe dossier.

 

  • Graag ontvangen wij ook een lijst van de huidige medicatie en mogelijk allergieën.

 

  • U maakt als u dat wilt een afspraak voor een kennismakingsgesprek via de assistente.

 

  • U geeft aan uw vorige huisarts door wie de nieuwe huisarts wordt.

 

  • Zodra alle papieren zijn ontvangen, krijgt uw vorige huisarts een bericht en kan het dossier elektronisch via een beveiligde verbinding opgestuurd worden.

 

  • Tevens kunt u een Toestemmingsformulier voor de inzage van uw dossier op de huisartsenpost op de praktijk inleveren.

 

  • Wilt u van een huisartspraktijk binnen Zeewolde overstappen naar onze praktijk, overlegt u dit dan eerst met uw huidige huisartsenpraktijk en neem dan contact op met onze assistente, ze helpt u dan verder.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord